VOTRE ETUDE PERSONNALISEE


Titulaire du contrat

Civilité*

Civilité obligatoire
Nom *

Téléphone *

Prénom *

E-mail *

Date de naissance *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Catégorie socio-professionnelle *
Code postal *
Régime social *
Ville *

Recueil des Besoins et exigences
 
Bénéficiez-vous de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d’une Aide à la Complémentaire Santé ou d’un contrat labellisé ACS. Dans le cas contraire, vous souhaitez bénéficier d’un contrat contrat complémentaire santé supplémentaire ? *


Sortez-vous d’un contrat employeur de complémentaire santé du Groupe Apicil depuis moins de 6 mois ou que vous ne souhaitez pas bénéficier d’une offre de sortie ? *


Souhaitez-vous bénéficier d’un contrat éligible à la loi Madelin ? *


 
Vos besoins en remboursemenet santé
 
Avez-vous recours à des praticiens – Soins Courants ou Hospitalisation - pratiquant des dépassements d’honoraire ? *



Souhaitez-vous couvrir les frais de chambre particulière ? *



Souhaitez-vous compléter le remboursement des médicaments partiellement pris en charge par l'Assurance Maladie ? *



Souhaitez-vous couvrir des frais dentaires ? *



Souhaitez-vous être couvert pour l’orthodontie « adulte » (assuré de plus de 16 ans), non remboursée par la Sécurité sociale ? *



Souhaitez-vous la prise en charge d’équipement optique ? *



Souhaitez-vous la prise en charge d'appareillage ? *



Souhaitez-vous compléter vos garanties par des prestations de confort telles qu’ostéopathe, acupuncteur, podologue, vaccins non remboursés (…) ? *


Pour votre complémentaire santé, le budget mensuel que vous souhaitez consacré est compris entre :  * et  * euros.

 
 
 

 
Le contrat santé

Qui sera assuré * :
Titulaire du contrat
Conjoint
Date de naissance *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Enfants (moins de 25 ans)
Nombre
Date de naissance du 1er enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 2ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 3ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 4ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 5ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 6ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 7ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 8ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 9ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 10ème enfant *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Adultes à charge
Nombre
Date de naissance du 1er *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 2ème *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 3ème *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 4ème *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte
Date de naissance du 5ème *
jjmmaaaa ou jj/mm/aaaa
Date incorrecte

Date de début du contrat *

Bénéficiez-vous de la CMU-C? *

Choix obligatoire
oui non


La formule commerciale

Gamme *
Produit *
Formule *
Formule commerciale obligatoire

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